Antipsicotici : è' il momento di introdurre la libertà di scelta del paziente? Se lo chiedono gli psichiatri.

Discinesia facciale

Antipsicotici : è il momento di introdurre la libertà di scelta del paziente? Di Anthony P. Morrison, Paul Hutton, David Shiers e Douglas Turkington. fonte: Giornale Britannico di Psichiatria (http://bjp.rcpsych.org/content/201/2/83) [in corso di traduzione, N.d.T]. Nella foto un caso di discinesia facciale.

Affiliazione degli autori.
Anthony P. Morrison , Clin. PsyD , Facoltà di Scienze Psicologiche , Università di Manchester , e Greater Manchester West National Health Service ( NHS) Mental Health Foundation Trust , Manchester. Paul Hutton , ClinPsyD , Greater Manchester West Mental Health NHS Foundation Trust , Manchester., David Shiers , CPRM , Iniziativa per ridurre l'impatto della schizofrenia , West Midlands. Douglas Turkington , FRCPsych , Northumberland , Tyne and Wear Mental Health NHS Foundation Trust e dell'Università di Newcastle , Newcastle-upon - Tyne , Regno Unito

Autore Corrispondente : Anthony P. Morrison , School of Psychological Sciences , University of Manchester , Manchester M13 9PL , Regno Unito. Email : tony.morrison @ manchester.ac.uk

Dichiarazione su eventuali conflitti di interesse.
A.P.M. e DS sono entrambi membri di due National Institute for Health and Clinical Excellence gruppi di sviluppo delle linee guida : psicosi e schizofrenia in bambini e giovani , e la psicosi e la schizofrenia in adulti ( aggiornamento parziale ) .

Riassunto
Prove riguardanti la sovrastima dell'efficacia degli antipsicotici e la sottovalutazione della loro tossicità, così come i dati che emrgono circa le opzioni di trattamento alternative all'uso di antipsicotici suggeriscono che potrebbe essere il momento di introdurre la scelta del paziente nell'uso degli antipsicotici e di riesaminare il paradigma secondo cui tutti coloro che soddisfano i criteri di una diagnosi appartenente allo spettro della schizofrenia richiedono la somministrazione di antipsicotici per andare incontro a un processo di recupero delle proprie funzionalità, guarire.

E 'evidente che nei servizi di salute mentale in tutto il mondo vi è un eccessivo affidamento sui farmaci antipsicotici nel trattamento della schizofrenia e dei disturbi correlati, cosa che spesso porta a una politerapia farmacologica, con un aumeto degli oneri di cura e degli effetti collaterali, questo nonostante siano poche le prove di una maggiore efficacia di questastategia farmacologica. Nel Regno Unito in genere è stata offerta poca o nessuna scelta agli utenti dei servizi che soddisfano i criteri per tali diagnosi, ed è diffuso l'uso della coercizione circa le decisioni riguardanti l'uso di farmaci. Questo nonostante la politica del Servizio Sanitario Nazionale ( NHS) che promuove attivamente la cura del paziente basata sul suo coinvolgiemto attivo, la collaborazione del paziente nel processo decisionale e su fornire liibertà di scelta nella cura. Nel contesto delle evidenze emerse per quanto riguarda la sovrastima della efficacia degli antipsicotici e la sottovalutazione della loro tossicità , così come nei dati emergenti per quanto riguarda la possibilità di trattamenti alternativi , potrebbe essere il momento di riconsiderare l' opinione prevalente che tutti gli utenti del servizio di salute mentale affetti da diagnosi di psicosi richiedano un trattamento con farmaci antipsicotici farmaci per "guarire" [recovery, N.d.T.] .

Efficacia degli antipsicotici
Recenti evidenze ottenute da revisioni sistematiche e da meta-analisi suggeriscono che l'efficacia degli antipsicotici nel dare benefici clinicamente significativi alle persone con disturbi psicotici sono state sopravvalutate . Una meta-analisi ha mostrato che, anche se ci possono essere effetti dimostrabili degli effetti benefici degli antipsicotici in confronto al placebo, i miglioramenti rispetto al placebo non sono così grandi come si pensava (1). La variazione media dei sintomi classificati con la Scala Positiva e Negativa della Sindrome (PANSS ) attribuibili agli antipsicotici non soddisfacerebbero una soglia empiricamente derivata per stabilire il miglioramento clinico minimo, (2) e solo il 17-22 % dei pazienti trattati con antipsicotici riceverebbe un vantaggio importante (in termini di miglioramento significativo o di prevenzione delle recidive ) che potrebbe essere attribuito ai farmaci antipsicotici, piuttosto che ad effetti placebo o di recupero naturale . Una successiva revisione sistematica ha concluso che i miglioramenti richiesti per gli antipsicotici, vecchi e nuovi, sono di dubbia rilevanza clinica (3) e che la maggior parte degli studi non riuscono a dimostrare anche un minimo miglioramento, quando misurato con la scala PANSS . Vi è anche un crescente riconoscimento del fatto che non vi è alcuna differenza d'efficacia tra antipsicotici di prima e seconda generazione, fatto sostenuto da evidenze provenienti da una recente meta-analisi (4). E 'anche rilevante il fatto che ci sono prove provenienti da studi in doppio cieco condotti su volontari sani che i farmaci antipsicotici possono provocare come effetto secondario sintomi negativi (5).

Gli effetti avversi di farmaci antipsicotici
Vi sono anche prove , sempre da revisioni sistematiche e meta-analisi , nonché da ampi studi controllati , che suggeriscono che gli effetti negativi dei farmaci antipsicotici sono stati sottovalutati . Ad esempio, una recente revisione sistematica ha concluso che alcune delle anomalie strutturali nel volume del cervello precedentemente attribuiti alla sindrome di schizofrenia può essere il risultato di antipsicotico medication.6 Vi è inoltre necessario dimostrare che gli antipsicotici sono associati ad un aumentato rischio di morte cardiaca improvvisa , 7 e che una parte dell'aumento della mortalità osservata nelle persone con una diagnosi di schizofrenia è attribuibile al farmaco antipsicotico ; 8 aumentato rischio cardiovascolare è ancora rilevabile dopo la prima esposizione a qualsiasi antipsicotico medication.9 C'è evidenza indiscutibile per quanto riguarda l'aumento di peso indotta da antipsicotici , 10 che è anche probabile che sia rilevante per il rischio cardiovascolare e la mortalità .
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Rapporto rischio-beneficio , scelta consapevole e collaborativo decisioni

Dato che i servizi di salute mentale sembrano aver sopravvalutato la forza della base di conoscenze per farmaci antipsicotici , mentre sottovaluta la gravità degli effetti negativi , sembra ragionevole a rivalutare il rapporto rischio-beneficio di questi farmaci . Questo profilo di rischio - beneficio può essere un fattore di alti tassi di non-aderenza e la sospensione del farmaco si trovano in pazienti con psicosi , quindi, alcune decisioni di rifiutare o interrompere farmaci antipsicotici possono rappresentare una scelta informata razionale , piuttosto che una decisione irrazionale a causa di mancanza di conoscenza o di sintomi come sospettosità . Dato valutazioni accurate e onesto di rischi e benefici , dovrebbe essere possibile prescrivere antipsicotici in modo più riflessivo e collaborativo , e queste considerazioni dovrebbe coinvolgere discussione esplicita della possibilità di non prescrivere a tutti. Fornitura di tali scelte può aiutare a coinvolgere le persone che altrimenti potrebbero rifiutare di servizi , ad esempio , i pazienti con bassi livelli di conoscenza e / o alti livelli di stigma interiorizzato potrebbero resistere farmaco ma ritengono che parlare con qualcuno è accettabile .

Per facilitare la scelta consapevole e di decisione , abbiamo bisogno di una migliore base di conoscenze per contribuire a rivolgere domande come come e quando potrebbe essere necessaria farmaco , che è più probabile di rispondere e quali alternative esistono . Vi è qualche evidenza per differenti traiettorie di risposta , con una piccola percentuale di pazienti che dimostrano una risposta favorevole rapida e drammatica di alcuni antipsicotici , 11 ma più ricerca è chiaramente tenuto a informare la nostra capacità di prevedere i più ( e di meno) in grado di rispondere a antipsicotici . Più breve durata della psicosi non trattata ha dimostrato di essere un fattore predittivo di risposta agli antipsicotici , 12 che potrebbero essere utilizzati come argomento contro offrendo nessun farmaco come una scelta . Tuttavia, i benefici aggiuntivi di un trattamento precoce avrebbero ancora bisogno di essere valutato rispetto ai rischi a lungo termine , e l'ipotesi tradizionale che ' psicosi non trattata ' può essere trattata solo con antipsicotici che prescrivono ( e quindi non da terapie psicosociali ) deve ancora essere completo testato . E ' rilevante per questo presupposto che i dati di outcome di 20 anni dalla Chicago Follow- Up Study suggeriscono che gli utenti dei servizi che decidono di non prendere antipsicotici ( spesso contro il parere medico ) fanno relativamente bene , se non meglio , in confronto con gli utenti dei servizi che prendono tale farmaco continuously.13

Oltre alla ricerca per quanto riguarda i predittori di risposta agli antipsicotici , la ricerca è inoltre tenuto ad informare alternative basate su prove di farmaci antipsicotici , in quanto i candidati più probabili (come ad esempio i trattamenti psicosociali tra cui la terapia cognitiva e interventi familiari ) hanno quasi esclusivamente stati valutati come aggiunta ai farmaci. Ci sono alcune eccezioni , come ad esempio un recente studio di terapia cognitiva per le persone che hanno scelto di non prendere gli antipsicotici , 14 tuttavia, sono chiaramente necessari più studi clinici con maggiore rigore metodologico .

Potrebbe essere il momento di rivalutare l'ipotesi che gli antipsicotici devono sempre essere la prima linea di trattamento per le persone con psicosi , anzi , questo dovrebbe essere una decisione di collaborazione che è equilibrato con la fornitura di scelte consapevoli e l'offerta di alternative basate sull'evidenza . Tali decisioni dovrebbero essere negoziate con gli utenti del servizio , sulla base delle probabili conseguenze positive e negative e la priorità dei loro obiettivi e valori; tale approccio collaborativo potrebbe anche tradursi in una migliore risposta per coloro che scelgono di antipsicotici , in quanto la qualità del rapporto con il clinico prescrizione è associata con atteggiamenti e aderendo alla medication.15

Note a piè di pagina.
Anthony Morrison (nella foto) è professore di Psicologia Clinica presso l'Università di Manchester e Direttore Associato di Ricerca Clinica a Greater Manchester West Mental Health NHS Foundation Trust . Egli è coinvolto nello sviluppo, la valutazione e l'attuazione di approcci psicologici alla comprensione e il trattamento di psicosi . Paul Hutton è uno psicologo clinico con sede a l'Unità di Ricerca Psicosi di Greater Manchester West Mental Health NHS Foundation Trust , dove è impegnato nello sviluppo di trattamenti psicologici per le persone con psicosi che non assumono antipsicotici , o che hanno continuato , nonostante le difficoltà di prenderli. David Shiers è presidente della nazionale di intervento precoce porta di rete , Iniziativa per ridurre l'impatto della schizofrenia ( IRIS ) , ed è un fiduciario di Rethink malattia mentale . I suoi attuali interessi di ricerca si concentrano sul benessere fisico delle persone affette da psicosi . Douglas Turkington è Professore di Psichiatria psicosociale all'Università di Newcastle . Si prescrive farmaci antipsicotici e utilizza la terapia cognitivo-comportamentale e di altri interventi psicosociali per lavorare con gli utenti del servizio con disturbi dello spettro della schizofrenia .

Ricevuto 12 novembre 2011 .
Revisione ricevuto 6 aprile 2012 .
Accettato 30 aprile 2012 .

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Origilnal language

Editorials

Antipsychotics: is it time to introduce patient choice? Anthony P. Morrison, Paul Hutton, David Shiers and Douglas Turkington

+ Author Affiliations
Anthony P. Morrison, ClinPsyD, School of Psychological Sciences, University of Manchester, and Greater Manchester West National Health Service (NHS) Mental Health Foundation Trust, Manchester; Paul Hutton, ClinPsyD, Greater Manchester West NHS Mental Health Foundation Trust, Manchester; David Shiers, MRCP, Initiative to Reduce the Impact of Schizophrenia, West Midlands; Douglas Turkington, FRCPsych, Northumberland, Tyne and Wear NHS Mental Health Foundation Trust, and Newcastle University, Newcastle-upon-Tyne, UK

Correspondence: Anthony P. Morrison, School of Psychological Sciences, University of Manchester, Manchester M13 9PL, UK. Email: [email protected]

Declaration of interest

A.P.M. and D.S. are both members of two National Institute for Health and Clinical Excellence guideline development groups: Psychosis and Schizophrenia in Children and Young People, and Psychosis and Schizophrenia in Adults (partial update).

Abstract

Evidence regarding overestimation of the efficacy of antipsychotics and underestimation of their toxicity, as well as emerging data regarding alternative treatment options, suggests it may be time to introduce patient choice and reconsider whether everyone who meets the criteria for a schizophrenia spectrum diagnosis requires antipsychotics in order to recover.

It is evident that in mental health services worldwide there is an overreliance on antipsychotic medication in the treatment of schizophrenia and related disorders, which often leads to polypharmacy with incremental side-effect burden despite little evidence of improved efficacy. In the UK there has typically been little or no choice offered to service users who meet criteria for such diagnoses, with extensive use of coercion in decisions about medication. This is despite National Health Service (NHS) policy that actively promotes patient-led care, collaborative decision-making and provision of choice. In the context of emerging evidence regarding the overestimation of the effectiveness of antipsychotics and the underestimation of their toxicity, as well as emerging data regarding the possibility of alternative treatments, it may be time to reconsider the prevailing opinion that all service users with psychosis require antipsychotic medication in order to recover.
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Effectiveness of antipsychotics

Recent evidence from systematic reviews and meta-analyses suggests that the efficacy and effectiveness of antipsychotics to produce clinically meaningful benefits for people with psychotic disorders have been overestimated. A meta-analysis showed that although there may be demonstrable effects of antipsychotics in comparison with placebo, the improvements over placebo are not as great as previously thought:1 the average change in symptoms rated with the Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) attributable to antipsychotics did not meet an empirically derived threshold for minimal clinical improvement,2 and only 17–22% experienced an important benefit (significant improvement or prevention of relapse) which could be attributed to the drugs rather than to placebo effects or natural recovery. A subsequent systematic review concluded that the improvements claimed for antipsychotics, old and new, are of questionable clinical relevance,3 with most trials failing to demonstrate even minimal improvement measured using the PANSS. There is also growing recognition that there is no discernible difference in effectiveness between first- and second-generation antipsychotics, supported by evidence from a recent meta-analysis.4 It is also relevant that there is evidence from double-blind trials in healthy volunteers that antipsychotic medication can result in secondary negative symptoms.5
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Adverse effects of antipsychotics

There is also evidence, again from systematic reviews and meta-analyses as well as from large controlled studies, to suggest that the adverse effects of antipsychotics have been underestimated. For example, a recent systematic review concluded that some of the structural abnormalities in brain volume previously attributed to the syndrome of schizophrenia may be the result of antipsychotic medication.6 There is also considerable evidence that antipsychotics are associated with an increased risk of sudden cardiac death,7 and that some of the increased mortality observed in people with a diagnosis of schizophrenia is attributable to antipsychotic medication;8 increased cardiovascular risk is even detectable after the first exposure to any antipsychotic medication.9 There is indisputable evidence regarding weight gain induced by antipsychotics,10 which is also likely to be relevant to cardiovascular risk and mortality.
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Risk–benefit ratios, informed choice and collaborative decisions

Given that mental health services appear to have overestimated the strength of the evidence base for antipsychotic medication, while underestimating the seriousness of the adverse effects, it seems sensible to re-evaluate the risk–benefit ratio of such drugs. This risk–benefit profile may be a factor in the high rates of non-adherence and discontinuation of medication found in patients with psychosis; thus, some decisions to refuse or discontinue antipsychotic medication may represent a rational informed choice rather than an irrational decision due to lack of insight or symptoms such as suspiciousness. Given accurate and honest assessments of both risks and benefits, it should be possible to prescribe antipsychotics in a more thoughtful and collaborative way, and these considerations should involve explicit discussion of the possibility of not prescribing at all. Provision of such choices may help to engage people who might otherwise reject services; for example, patients with low levels of insight and/or high levels of internalised stigma might resist medication but consider that talking to someone is acceptable.

To facilitate informed choice and decision-making, we require a much better evidence base to help address questions such as how and when medication might be required, who is most likely to respond and what alternatives exist. There is some evidence for different trajectories of response, with a small proportion of patients demonstrating a rapid and dramatic favourable response to certain antipsychotics,11 but more research is clearly required to inform our ability to predict those most (and least) likely to respond to antipsychotics. Shorter duration of untreated psychosis has been shown to be a predictor of response to antipsychotics,12 which could be employed as an argument against offering no medication as a choice. However, any additional benefits of early treatment would still need to be evaluated against the long-term risks, and the traditional assumption that ‘untreated psychosis’ can only be treated by prescribing antipsychotics (and therefore not by psychosocial therapies) has yet to be comprehensively tested. It is relevant to this assumption that 20-year outcome data from the Chicago Follow-Up Study suggest that service users who decide not to take antipsychotics (often against medical advice) do relatively well, if not better, in comparison with service users who take such medication continuously.13

In addition to research regarding predictors of response to antipsychotics, research is also required to inform evidence-based alternatives to antipsychotic medication, since the most likely candidates (such as psychosocial treatments including cognitive therapy and family interventions) have almost exclusively been evaluated as an adjunct to medication. There are a few exceptions, such as a recent trial of cognitive therapy for people who chose not to take antipsychotics;14 however, more clinical trials with greater methodological rigour are clearly needed.

It may be time to reappraise the assumption that antipsychotics must always be the first line of treatment for people with psychosis; rather, this should be a collaborative decision that is balanced with provision of informed choices and the offer of evidence-based alternatives. These decisions should be negotiated with service users on the basis of the likely positive and negative consequences and the prioritisation of their goals and values; such a collaborative approach might also result in better response for those who choose to take antipsychotics, since the quality of relationship with the prescribing clinician is associated with attitudes and adherence to medication.15
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Footnotes

Anthony Morrison (pictured) is Professor of Clinical Psychology at the University of Manchester and Associate Director of Clinical Research at Greater Manchester West Mental Health NHS Foundation Trust. He is involved in the development, evaluation and implementation of psychological approaches to the understanding and treatment of psychosis. Paul Hutton is a clinical psychologist based in the Psychosis Research Unit of Greater Manchester West Mental Health NHS Foundation Trust, where he is involved in developing psychological treatments for people with psychosis who are not taking antipsychotics, or who have continued difficulties despite taking them. David Shiers is Chair of the National Early Intervention Leads Network, Initiative to Reduce the Impact of Schizophrenia (IRIS), and is a Trustee of Rethink Mental Illness. His current research interests focus on the physical well-being of people with psychosis. Douglas Turkington is Professor of Psychosocial Psychiatry at Newcastle University. He prescribes antipsychotic medication and uses cognitive–behavioural therapy and other psychosocial interventions to work with service users with schizophrenia spectrum disorders.

Received November 12, 2011.
Revision received April 6, 2012.
Accepted April 30, 2012.

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